宫颈癌和HPV疫苗

宫颈癌（又称“子宫颈癌”）是全世界妇女的第二位最常见癌症，每年诊断发生的新病例超过50万例。世界卫生组织推荐年龄在9至13岁的女孩使用人乳头瘤病毒（HPV）疫苗，这可以防止感染16型和18型人乳头瘤病毒，这两种类型的病毒合在一起导致全球约70%的宫颈癌病例。 HPV感染是引起宫颈癌一个必要、但不充分的病因，大多数妇女感染后并不引发癌症；引起HPV感染持续存在并进展至癌的条件和辅助因素尚不清楚，但以下因素可能起一定作用： 1、病毒类型；同时感染几种癌基因型病毒；大量病毒。 2、身体免疫状况。免疫缺陷的病人（如HIV感染者）更易HPV感染，快速导致癌前病变和癌变。 3、多产。有5个或更多孩子的妇女患宫颈癌的危险将增加（CDC说生3个孩子也会增加风险）。 4、吸烟。吸烟的妇女几乎患所有癌症的危险性均较高，包括宫颈癌。 5、共感染HIV病毒和其它性传播病毒（如疱疹病毒[HSV-2]）、沙眼衣原体和奈瑟菌。 6、长期使用口服避孕药（5年或以上）。 7、有多个性伴侣。 从发现轻度非典型病变到发展成浸润癌通常需要约10到20年，这意味着通过筛查和治疗控制宫颈癌是完全可行的。 HPV和HPV先关疾病的流行病学 宫颈癌主要的潜在病因是感染一种或多种高危型HPV，该病毒主要通过性接触传播：其中，插入式性交是最主要的传播途径，但并非唯一途径，因为HPV在皮肤和生殖道以外的地方（如会阴部、肛门、女性的外阴及会阴部、男性的阴囊）也可以存活。HPVs（human papillomaviruses，人乳头瘤病毒）具有很强的传播性，大多数性行为活跃的男性和女性终其一生都会在某个时间点感染HPV。尽管大部分HPV感染是良性的、可自行消退，但某些HPV基因型持续存在感染仍可引起癌前病变；如仍未接受治疗，可能会发展成为癌症。HPV引起的癌前病变发展为浸润式癌历时10-20年。多数可以通过癌前病变的早期诊断和治疗达到预防宫颈癌的目的。 HPVs诱发的疾病包括：宫颈、阴道、女性外阴、阴茎和肛门的癌症；某些类型的头颈部肿瘤；尖锐湿疣；复发性呼吸道乳头状瘤病。 2005年，全球约有50万人被诊断为宫颈癌，并有26万人因此死亡。女性宫颈癌的发病率自十万分之1至50不等。 宫颈癌在30岁以下的妇女中非常少见，被诊断出宫颈癌的女性多数年龄在40岁以上，且在50-60岁的妇女中死亡人数最多。 宫颈癌的高发地区集中在美洲中部和南部、东非、亚洲南部和东南部、马来西亚。 外阴、阴道、阴茎和肛门的癌症以及癌前病变相对罕见，其中多数癌症发生在50岁以上的成人中。据估计，至少80%的肝门癌以及至少40%-60%的外阴癌、阴道癌和阴茎癌是由HPVs诱发的。 病毒 已知的HPV基因型有100多种，从全球范围来看，70%的侵袭性宫颈癌由HPV 16型（HPV-16）和18型（HPV-18）引起，其中HPV-16诱发癌变的潜力最大。其它癌基因型（如31、33、45和58）也较常见，可能在不同的地域有不同的流行性。低危型HPV如HPV 6型（HPV-6）和11型（HPV-11）的致癌风险较低，但90%的尖锐湿疣和几乎所有的复发性呼吸道乳头状瘤病是由这两种基因型引起的。感染上HPV不会引起任何症状。 免疫学、病理学和诊断 HPV感染仅限于黏膜上皮内细胞，并不会诱发剧烈的免疫应答。在已感染HPV的妇女中，约有一半体内可检出血清抗体，但这些抗体并不一定能保护机体未来免于受到同一HPV基因型的感染。从感染到血清抗体转阳的中位时间约为8-12个月。从初次HPV感染到发展为宫颈癌的平均时间为20年。 HPV诱发的宫颈上皮病变可通过细胞学方法对脱落细胞进行镜检，即所谓的巴氏涂片法（Papanicolaou[Pap] test）。持续的HPV感染可通过反复检测HPV DNA获得确诊。细胞学方法、HPV DNA检测、或两者结合已在许多国家广泛用于宫颈癌筛查和诊断性随访。在资源匮乏地区，由于卫生保健基础设施落后，一般采用醋酸、碘着色肉眼观察来确定宫颈病变，并使用冷冻疗法立即进行治疗。 HPV疫苗 目前国际上广泛使用的HPV疫苗有两种。两种疫苗均不含活生物制品或病毒DNA，因此均不具有感染性。HPV疫苗仅供预防使用，它们并不能清除已有的HPV感染或治疗HPV相关疾病。 四价疫苗 该四价疫苗于2006年首度获得上市许可，含有HPV-6、HPV-11、HPV-16和HPV-18的VLPs。该疫苗被批准在青春期早期的少女中（在某些国家年龄甚至放宽至9岁）用于预防宫颈癌前病变和宫颈癌以及女性的尖锐湿疣。此外，该四价疫苗也被批准用于预防外阴和阴道的癌前病变和癌症以及女性尖锐湿疣。在部分国家，该疫苗也被批准用于预防男性的尖锐湿疣。 二价疫苗 该二价疫苗于2007年首度获得上市许可，含有HPV-16和HPV-18的VLPs。该疫苗已获准在10岁以上的女性中用于预防宫颈癌前病变和宫颈癌。迄今该疫苗的生产厂商尚未申报在男性中使用的适应证。 HPV疫苗接种方法和接种程序 HPV疫苗只能通过肌肉内注射的方式接种。 两种疫苗的接种对象均为首次发生性行为前（即，首次暴露于HPV感染前）的女性。多数已批准这两种疫苗的国家推荐在10-14岁的女孩中使用。有些国家的免疫接种计划也推荐在青春期后期女性和年轻成年女性中常规接种或临时补种。 四价疫苗以接种第一剂为基线，在之后的2个月和6个月后分别接第二剂和第三剂。该疫苗的生产厂商建议，如果需要对接种程序作出调整，则在第一剂和第二剂之间至少应间隔4周，在第二剂和第三剂之间至少应间隔12周。 二价疫苗以接种第一剂为基线，在之后的1个月和6个月后分别接种第二剂和第三剂。该疫苗的生产厂商建议，如果需要对接种程序作出调整，则应在接种第一剂后的1-2.5个月内接种第二剂。 四价疫苗和二价疫苗其他的可行的接种程序目前仍在探讨中。如果免疫计划被中断，重新启动3剂次的接种程序是没有必要的，但应尽可能参照推荐的接种程序接种剩余的疫苗剂次。目前，疫苗生产厂商并不推荐在完成基础免疫后再进行加强免疫。 疫苗反应和安全性 在临床试验中，注射部位可出现轻度和一过性的局部反应（红斑、疼痛或肿胀），但目前尚无接种HPV疫苗后出现全身性不良反应的报告。未观察到孕妇不慎接种任何一种HPV疫苗后会出现严重后果。2007年6月，世界卫生组织全球疫苗安全咨询委员会（GACVS）得出结论认为，这两种HPV疫苗均具有良好的安全性。 接种疫苗注意事项 并无证据显示在接种HPV疫苗后发生晕厥的风险升高，但从注册后监测报告来看，青春期女性受种者在接种疫苗后晕厥的发生率的确有所上升。建议在接种后对受种者观察15分钟。 不建议孕妇接种HPV疫苗。四价HPV疫苗可在哺乳期女性中接种，因为现有资料并未显示任何安全性问题。至于二价疫苗在哺乳期女性中接种后是否存在安全性问题，目前尚无相关资料。 世卫组织不建议在男性中接种HPV疫苗，因为与将男性作为接种对象相比，仅在作为主要目标人群的青春期早期女孩中接种并努力提高接种率（70%）要更符合成本效益原则。 妊娠期间接种HPV疫苗的安全性目前尚不明确，因此应避免在孕妇中接种HPV疫苗。不过，在妊娠期不慎接种HPV疫苗的产妇及其子女进行观察后，并未发现与疫苗存在因果关系的不良事件。 针对这两种疫苗开展的临床效力证实，其保护期至少可持续5年。尚未发现有接种加强针次的必要性。 在某些地区，两种HPV疫苗均已被批准上市，两者选一时应基于对以下多个因素的综合评估：占主导地位的HPV所致疾病（宫颈癌、其他肛门生殖器癌或尖锐湿疣）的流行程度；疫苗获准接种的目标人群[9岁（或10岁）至13岁的女孩；年龄稍大的女性；妇女；男性]；免疫接种服务策略；关于该疫苗用于预防HPV相关疾病的效力的资料；在符合接种条件的特定亚人群中接种该疫苗的安全性。 如交替使用这两种已上市的疫苗，其安全性、免疫原性或效力会发生何种变化？对此尚无相关资料。这两种疫苗在特性、成分和适应证方面各不相同；在两种疫苗均有供应的地区，应确保接种3针次的同一疫苗。不过，如果不能肯定上一针接种的是何种疫苗，则也可选种其中任一疫苗以完成接种程序。 这两种疫苗均为灭活、无感染性疫苗，可与其他灭活疫苗和活疫苗同时接种，但应使用单独的注射器并选择不同的注射部位。 HPV疫苗接种是一级预防工具，但是接种该疫苗后，并不意味着未来就不需要接受宫颈癌筛查，因为除HPV-16和HPV-18之外的其他HPV基因型所诱发的宫颈癌在全部宫颈癌病例中所占的比例高达30%。 筛查 目前，最佳的宫颈癌预防措施是通过筛查癌前病变，可在其发展成为宫颈癌之前进行治疗。 宫颈癌筛查相对简单、快速、无痛。筛查可以检出癌前病变，筛查中发现的多数病变都是可以治愈的。多数癌前病变可以自己消失或者通过简单的门诊治疗即可治愈，通常无需住院。宫颈癌早期发现早期治疗，大部分是可以治愈的。 宫颈癌筛查年龄段和筛查频率的建议 1、建议妇女开始筛查的年龄是≥30岁，也包括不足30岁的高危人群。小于25岁的女性基本上不会患宫颈癌，所以不用筛查（CDC不推荐把HPV测试作为30岁以下妇女的筛查，但CDC说应该在21岁开始第一次巴氏宫颈涂片检查）。从来没有性生活的女性也不用筛查。 2、如果妇女在一生中只筛查一次，最好的年龄是35岁至45岁。妇女在35-45岁之间应该至少筛查一次。 3、50岁以上妇女，每5年筛查一次比较适宜。 4、在25-49岁年龄组，如果条件允许应每3年筛查一次。 5、在任何年龄段都不推荐每年进行筛查。 6、65岁以上妇女，如果最后两次涂片是阴性，就不必再筛查。 7、如果你的子宫颈在一个非癌变情况（如子宫肌瘤）的手术中被去除，医生可能会告诉你，你不必再进行宫颈涂片检查了。 宫颈癌筛查方法 1、如果条件具备，推荐细胞学方法（巴氏宫颈涂片）用于大规模宫颈筛查。 2、肉眼筛查方法（醋酸VIA和碘染色VILI），现在建议只用于小规模检查和密切监测的情况。此方法不适用于绝经后妇女。 3、HPV DNA检测作为基本筛查方法，现在建议只用于前瞻性研究和其他密切监测的情况。在资金充足的地方，它可以和细胞学及其它方法联合应用。30岁以前的女性不需要进行HPV DNA检测。 宫颈涂片检查注意事项 不应在经期进行宫颈涂片检查。如果你将在两天后进行宫颈涂片检查： 1、不应用水或其他液体冲洗阴道。 2、不应使用卫生棉条。 3、不应有性行为。 4、不应使用避孕泡沫、cream或jelly。 5、不应在阴道使用药物或cream。 宫颈癌的征兆 早期宫颈癌通常没有症状，所以筛查非常重要。妇女如果出现异常阴道分泌物、阴道流血、性交后出血、月经间期出血、绝经后出血，应立即就医，因为这些症状可能是宫颈癌的征兆。 宫颈癌的治疗 目前主要有两种方式治疗宫颈癌：手术是通过外科手术切除肿瘤；放疗通过放射线杀死癌细胞达到治疗目的；有时两者同时使用。 避孕药 尽管应用结合口服避孕药略增加宫颈癌发病的风险，但限制使用避孕药将会对妇女选择避孕方法、非意愿妊娠率、不安全的流产率和死亡率造成深远的影响。世卫组织专家小组召集会议，分析资料得出结论，所有的避孕方法中，包括口服避孕药，都各有利弊。选择性使用口服避孕药能导致的宫颈癌机率很低，其益处远超过其增加宫颈癌的风险，所以不必要限制激素类避孕药的使用。但是口服避孕药的妇女应该常规筛查。 避孕套 因为HPV可以感染避孕套覆盖部位以外的区域，所以使用避孕套不能完全防止HPV感染，但是使用避孕套已被证实可以： 1、可使男女HPV快速清除。 2、减少患生殖器湿疣的危险。 3、减少患宫颈癌的危险。 4、防止衣原体和人单纯疱疹病毒感染（可能是引起宫颈癌的协同因子）。 5、防止其他性传播疾病。 6、防止HIV感染。 7、避孕。 男性 男性不安全的性行为也是其伴侣为宫颈癌发病的危险因素。 有关宫颈癌的一些错误观念及事实 错误：宫内节育器导致宫颈癌。 事实：宫内节育器与宫颈癌无关。 错误：筛查会让你失去部分组织。 事实：宫颈癌筛查包括从宫颈表面轻柔收集细胞，并不是取组织块。 错误：卫生棉条或中药可导致宫颈癌。 事实：宫颈癌是病毒感染所致，并无资料显示卫生棉条及草药与宫颈癌的发生有关。 错误：宫颈癌是性传播疾病。 事实：宫颈癌不是性传播疾病。但是HPV可通过性接触传播。感染HPV的妇女中，只有少数发展为癌前病变，如果不治疗，几年后，部分人可以在感染HPV多年后发展为宫颈癌。 错误：生殖器疣可以导致宫颈癌。 事实：宫颈癌是由特定的HPV高危亚型引起的。生殖器疣是由不同的低危型HPV引起，低危型HPV不导致癌。 ——@传递那一把火 整理 出处：http://huobablog.com/?p=50 参考文献： http://www.who.int/cancer/events/world_cancer_day2012/zh/ http://www.who.int/immunization/documents/HPV_Chinese_updated_22Jun09.pdf http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/1656/1/9787811165111_CHI.pdf http://www.cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/risk_factors.htm http://www.cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/prevention.htm http://www.cdc.gov/cancer/cervical/basic_info/screening.htm