《美国儿科学会儿童发热与退热药物使用指南》中文版

该指南来自美国儿科学会。美国儿科学会（AAP）创立于1930年，现拥有约60000名儿科医师会员，致力于有关婴儿、儿童、青少年、年轻人身体、精神、社会医疗和福利的保护和研究，并且提供优质、权威的儿童医疗信息。

摘要 儿童发热是儿科医生及医护人员常遇见的临床症状，同时也是引发家长焦虑的常见原因。许多患儿家长会在孩子轻微发热甚至无发热的情况下使用退热药，因为他们认为孩子的体温必须正常。发热并非一种疾病，它是机体对抗感染的一种生理机制。目前并无证据显示发热是某种疾病的导因或会导致神经系统并发症。因此，对发热患儿的首要任务并非将体温降至正常水平而是让孩子感到舒服。在给家长或护理人给予建议时，重点强调孩子的正常精神状态表现，观察活动程度的重要性，关注严重疾病的症状，鼓励适当的液体摄入以及退热药物的安全剂量。目前的证据显示，在安全性和效果方面，用于一般发热儿童的护理的对乙酰氨基酚和布洛芬并没有显著差异。有证据显示使用2 种药物比单一使用某种更加有效；但是使用两种药物较为复杂同时易引发用药不安全事件的发生。儿科医生同时需要通过单一剂型、严格控制剂量和喂服药物器械上保证患儿安全。 简介 儿童发热是儿科医生及医护人员常遇见的临床症状，据估算，有将近三分之一的就诊儿童均有此症状。儿童发热通常会导致无预约的就诊，电话咨询关于发热控制的建议以及超剂量的退热药物使用。 家长通常都有一种要求——保持患儿的体温“正常”。许多家长在低热甚至无发热状态下给孩子以退热药物。大约有一半的家长认为38℃以下也算发热，同时有25%的护理人会在体温低于37.8℃时给予退热药物。更甚，85%的家长（统计总数为340）有叫醒睡眠中的孩子服用退烧药的经历。不幸的是，有一半以上的家长都给予了孩子不恰当剂量的退热药物；大约15%的家长会给予孩子超剂量的对乙酰氨基酚或布洛芬。了解药物剂量按体重计算优于年龄或发热高低的护理人会更不容易给予错误的剂量。 尽管对于退热药物的使用，儿科医生和家长之间存在着些许分歧，但是儿科医生和护士仍为家长和护理人发热患儿获取有关发热的治疗信息的主要来源。儿科医生关于退热药物使用的普遍共识为高于38.3℃可使用退热药物同时提升孩子的整体舒适度。尽管有13%的儿科医生特别强调孩子不舒适为使用退热药物的主要指征，但是这一条目通常都会被纳入标准之中。绝大多数（80%）的儿科医生认为不应在患儿的睡眠过程中唤醒患儿以服用退热药物。 使用退热药物进行退热为家长的常规措施，同时也是儿科医生所推介的处理方式。因此，儿科医生及护士应负责地给予家长和护理人有关发热及退热药物使用的合适建议。 发热的生理学 值得强调的是，发热并非一种疾病，事实上，它是一种有助于机体对抗感染的正常生理反应。发热可以阻止细菌和病毒的生长繁殖，促进中性粒细胞数的升高及T-淋巴细胞的增殖并辅助急性期反应。发热时体温高低不与病情严重程度成正比，多数发热持续时间较短且为良性，发热还具有保护患儿的作用。数据显示，发热对免疫系统某些特定组分具有促进作用，同时有限的数据先是发热实质上可以帮助机体从病毒感染中恢复，但副作用为引起患儿感觉不适。 目前并无证据显示发热，而非体温过高，会引发不良后果，例如大脑损伤。发热是一种正常的生理反应，其生理机制为内源性或外源性致热源导致体温调定点上移所致。相比之下，体温过高很罕见，病理生理反应为机体稳态的紊乱（不存在体温调定点变化）这是由于产热量大于散热量导致的。体温过高的特征包括皮肤干燥发烫以及中枢神经系统症状例如谵妄，抽搐和昏迷等。体温过高应及时处理，因为在体温高于41℃到42℃的时候，体内已经开始不良的生理反应。虽然这一说法并未取得共识，但健康工作者（包括儿科医生）的研究显示绝大多数认为当体温高于40℃的时候，与发热相关的不良结局风险将会上升。因单纯发热性疾病所致体温40℃与因中暑所致体温40℃的孩子有显著差别。因此，从相同的症状中去别处不同的疾病是一个难题。 治疗目标 在对发热儿童使用退热药物的讨论中，必须首先考虑治疗目标。当给家庭进行咨询的时候，儿科医生应该重点强调孩子的整体舒适性和危重疾病的症状而非强调正常体温。治疗发热儿童的首要目标是让孩子的整体舒适度提升。根据研究数据，除了进食减少以外，绝大多数儿科医生可以观察到发热儿童具备以下方面的改变：活动、睡眠以及行为。可惜的是，临床上缺乏针对退热药物可改善因发热或疾病引发的不适的程度的相关研究。目前尚未明确舒适度改善是够与体温正常相关，因为物理降温措施，例如温水擦浴可以降低体温但不一定能提高舒适度。酒精擦浴并非适合的降温措施，因为酒精会被吸收。此外，退热药物的使用也会有一些临床后果，包括镇痛作用，这有提升总体临床效果的可能。不管作用机制，许多儿科医生都建议使用退热药物，他们认为退热药物的作用为提升舒适度和加强活动活跃度以及增强食欲，减少烦躁，以及让孩子整体的状况更加好。以上这些都是使用退热药物的重要效应，因此观察孩子的活动活跃度，危重疾病的症状以及恰当的补液以防止脱水非常重要。 提升发热患儿的整体舒适度应与降低患儿体温之间保持平衡。有记载，在部分家长、护士甚至是儿科医生中，存在着对发热的强烈焦虑，这种潜在的效应被称之为“发热恐惧症”。护理人和健康工作者对于发热的最焦虑的是如果高热不治疗，会导致惊厥、大脑损伤甚至死亡。有人认为，儿科医生通过创建对发热的并无明确关系的假定风险的不必要的关注，来向患儿父母传递一种强烈的通过积极治疗发热患儿以达到降温的愿望。目前并没有证据表明，减少发热可以减少发热疾病的发病率或者死亡率。有一些特殊情况就是孩子有慢性疾病而这种疾病会导致有限的代谢储备或者是孩子有严重疾病时，因为这些孩子可能是不能耐受代谢增加所带来的发热。最后，并没有证据表明退热药物可以预防热性惊厥。 尽管证据不足，许多儿科医生推荐在病人接受免疫接种前使用对乙酰氨基酚或布洛芬作为预处理，以减少在注射部位与注射相关的不适，并尽量减少发热反应。此外，最近的一个研究结果表明在早期使用退热药治疗的患者，可降低疫苗的免疫应答的可能性。 尽管在现有的文献中，关于发热的实际风险和退热药物的优势的文章很有限，但是提升患儿舒适度是公认的合理的治疗目标。此外，就目前而言，并没有证据表明，降温本身应该是服用退热药物的主要目标。 对乙酰氨基酚 在出现水杨酸盐和瑞氏综合征之间关联充分的证据后，对乙酰氨基酚基本上取代阿司匹林作为发烧的主要治疗药物。对乙酰氨基酚的安全及有效剂量为10〜15 毫克/每公斤，每4〜6 小时口服。典型地，起效时间为30 至60 分钟内;约80％的孩子将会在这个时间内降低体温（表1）。 尽管替代的给药方案已经提出，但没有一致的证据表明，无论是口服（30mg/kg）或直肠给药（40mg/kg）的初始剂量会提高退热功效。较高的直肠剂量常用于术中情况，但不能被推荐用于常规临床护理使用。在临床实践中采用较高的剂量会导致给药剂量错误引发肝毒性的潜在风险；因此并不推介这样的剂量。 虽然在推荐剂量下对乙酰氨基酚所致的肝损害鲜有报道，肝毒性是最常见的一种急性过量的状况。此外，有一种慢性过量导致的与对乙酰氨基酚相关的肝炎值得关注。最常见的是那些孩子接受多次超治疗剂量（即>15mg/kg）或4 小时内多次安全剂量，这会导致多日的日总剂量超过90mg/kg。给予孩子成年剂量的对乙酰氨基酚可能会导致超治疗剂量。在一系列病例回顾中，半数肝损害的孩子都服用了成人剂量的对乙酰氨基酚。 一个有关安全的关注点是对乙酰氨基酚对哮喘相关的症状的治疗效果;虽然哮喘也与对乙酰氨基酚的使用存在相关性，但其因果关系尚未得到证实。 布洛芬 使用布洛芬来治疗持续升温的发热患儿是因为它似乎具有更加长效的降温效果（见表1）。研究中，布洛芬和对乙酰氨基酚的效果进行了比较，并得出了不同的结果；共识是这两种药物在降温方面比安慰剂组更有效同时布洛芬（10mg/kg）与对乙酰氨基酚（15mg/kg）相比，在单独使用或者是重复使用时至少一样有效甚至更加有效。数据还表明，发热程度和儿童的年龄（而不是所使用的特定的药物）可能为影响退热药物治疗发热疗效的主要决定因素;对于6 岁以上的较高体温的发热儿童而言，他们对于退热药物的治疗效果会有所下降。关于布洛芬与对乙酰氨基酚对儿童的行为和舒适的效果比较普遍缺乏。 没有任何证据表明，对一般状况好的6 个月以上，12 岁以下发热患儿使用安全剂量的布洛芬或对乙酰氨基酚存在显著差异。虽然没有数据表明，但类似于其它非甾体抗炎药（NSAID）一样，在常见的发生在紧急情况——如发热性疾病中使用时，布洛芬有可能导致胃炎。但是，与许多NSAID 类药物一样，包括布洛芬，即便是使用了解热镇痛药的剂量是，也出现了出血的病例报告，包括胃溃疡和胃，十二指肠，食道等部位。同时，布洛芬似乎并没有加重哮喘症状。 布洛芬的肾毒性已得到广泛关注。在许多病例报告中，使用布洛芬或其他NSAIDs 治疗发热性疾病时，儿童易发展肾功能不全。因此，在患儿脱水时或患有复杂的内科疾病时使用布洛芬应更加谨慎。患儿脱水时，前列腺素合成这一机制在保持适当的肾血流量时越来越重要。使用布洛芬或任何NSAID 会干扰前列腺素合成，前列腺素可降低肾血流量的肾功能的影响，并可能沉淀或加重的肾功能障碍。但是，短期使用布洛芬所致的肾功能不全的实际发病率无法确定，因为它没有被系统地研究或报道。布洛芬相关的肾毒性的最大风险的孩子是那些有脱水，心血管疾病，先前存在肾脏疾病，或同时使用其他肾毒性药物的孩子。因为布洛芬的药代动力学和肾功能发育的差异，6 月龄以下婴儿是另一潜在风险的群体。目前数据不足以支持6 月龄以下婴儿（有相关数据为动脉导管未闭的新生儿）使用布洛芬治疗发热或疼痛，虽然包装说明书中声明“咨询医生”为其在这一人群中使用的指导具体建议。与使用布洛芬相关的另一个潜在风险是布洛芬和水痘相关的侵袭性A 组链球菌感染之间可能存在的关联。然而，在这个报告的时候，数据不足以支持布洛芬和侵袭性A组链球菌疾病之间的因果关系。 替代或联合疗法 交替或联合使用对乙酰氨基酚和布洛芬是经常用来控制发热的做法。在256 对父母或护理人中进行便利抽样调查显示，67％的家长会交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬，其中81％表示，他们曾参照他们的健康工作者者或儿科医生的意见。虽然4 小时为最常见的给药时间间隔，但仍有家长表明每2，3，4，和6 小时为给药间隔，这表明对给药说明并没有达成共识。 在本报告发布之时，已有5 项研究是关于布洛芬和对乙酰氨基酚交替使用与对乙酰氨基酚或布洛芬单药治疗的区别。最初，无论任何疗法，在这些研究中，所有组的体温变化都是相似的。然而，在治疗开始4 小时或更长时间后，可在联合治疗组中观察到体温降低的更多。例如，在研究开始6 小时和8 小时后，与那些单一使用布洛芬的组（58％和35％）相比，联合治疗组（83％和81％）有更多孩子达到无发热状态。只有1 个研究评估关于压力和舒适性的问题，研究发现联合治疗组有低应力成绩，并得到了更短的时间可以降温的结果。另一项研究显示，对发热相关的症状通过治疗后24 和48 小时出现正常化的趋势，但这种趋势在5 天后消失。 虽然上述的研究提供了一些证据表明，联合治疗可能更有效地降低体温，但这种做法的安全性，以及主要的治疗目标——提升舒适度，仍旧存在问题。家长要么不接受或不明白给药说明，同时使用广泛含有这些成分的药物制剂，这便增加了不准确的剂量或用药过量的危险性。最终，这种做法只能加剧已经存在的发热恐惧症。 虽然有一些证据表明，联合治疗可以更长效地降温，但没有证据表明，联合治疗的结果相对于其他方法有明显改善。此外，这些研究并没有包含的足够的样本数量以充分评估这种做法的安全性。因此，没有足够的证据来支持或反驳的常规使用联合治疗对乙酰氨基酚和布洛芬。执业医师选择这一方法应该认真告知患儿父母以正确剂型，剂量和给药间隔，并强调孩子的舒适度为首要目标而非退热。 护理人员指南 对儿科医生而言，向护理人清楚地说明对乙酰氨基酚和布洛芬的使用方法（即剂型，剂量和给药间隔）是极为重要的。儿童安全可通过更清楚的标识和简化服药方法，标准化的药物浓度，标准化的服药设备的发展得到进一步加强。含有对乙酰氨基酚和布洛芬的感冒药不应该给患儿服用因为有可能父母可能会无意中给他们的孩子同时服用退热药物和感冒药，而感冒药中含有相同的对乙酰氨基酚和布洛芬。此外，缺乏一系列证据证明这一类的组合产品对孩子们是有效的。对需要液体制剂的孩子，医生应鼓励家长只使用1 种配方。对乙酰氨基酚是急诊科就诊的儿童用药过量中最常见的成分，而超过80％的急诊是无监督误食的结果;因此，应注意妥善处理退热药和贮存。 总结 关于发烧的咨询应从一开始就帮助父母明白，发烧本身，不会危害一般健康的孩子。相比之下，发烧实际上可能是有益的;因此，解热治疗的真正目标不是简单的恢复正常体温，但提高了孩子的整体舒适度。适当剂量的对乙酰氨基酚和布洛芬，在大多数临床情况下通常被认为是安全和有效的。然而，与所有的药物一样，它们应谨慎使用，以尽量减少药物的不良反应和毒性的风险。因为剂量错误和不良后果，联合治疗对乙酰氨基酚和布洛芬可能使婴幼儿和儿童面临更大的风险，而这些潜在的风险，必须仔细考虑。当家庭对发烧的孩子的治疗，儿科医生和其他健康工作者应尽量减少发热恐惧症，并强调退热药物的使用并不能预防热性惊厥。儿科医生应重点监测危重疾病的征兆/症状，通过补液以提高孩子的舒适性，并在教育家长药物正确的使用方法、剂量及安全储存。为促进儿童安全，儿科医生应倡导对乙酰氨基酚和布洛芬的限制剂量及投加详细说明标签和退热药物所包含的剂量装置。 出处：http://vdisk.weibo.com/s/u9Zrvl-v9A2Jq