高血压：落实指南和品质改善

《2014年美国高血压指南（JNC8）》是最新版的高血压指南，相比之下，中国2010版指南已经落后了。较之旧指南，JNC8被认为证据级别更高，也更实用。这从指南的制定方法可以看出，JNC7版由专家委员会进行非系统性文献回顾，推荐意见基于共识；而JNC8在专家小组背后有强大的方法学团队的支持，瞄准三个关键问题，内容限定为高质量的随机对照试验（RCT）。因此，更可靠，更实用。 问题一、 何时开始药物治疗？ 这个问题是病人最关心的，尤其中国病人，不吃药简直就不算治疗。血压大于140/90就是高血压，但并不一定立即需要药物治疗，可以先进行生活方式干预（运动、饮食、戒烟限酒等）并持续终身。在下列情况下需要启动药物治疗：1、≥60 岁的一般人群中，收缩压（SBP）≥150mmHg 或舒张压（DBP）≥90mmHg；2、在 <60 岁的一般人群中，DBP≥90mmHg，或SBP≥140mmHg；3、伴有慢性肾脏病（CKD）或糖尿病时，SBP≥140mmHg 或 DBP≥90mmHg。简单理解，大于60岁但不合并糖尿病或慢性肾病的，150/90起始治疗；其余情况一律140/90起始治疗。病人需要的就是这样清晰的规定，委员会把这一问题作为关键提出，正是基于“以患者为中心”的考虑。 问题二、药物治疗应该达到怎样的目标？ 吃药在高血压病人而言两件事最难，难于监测血压，难于坚持。然而，必须了解目标值才能克服这些困难。新指南的目标值就是把上述启动药物治疗值的≥改成<就可以了。简单之至。 问题三、用什么药，如何用？ 起始治疗可选四种药物中任一种：ACEI 类、ARB 类、钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂。较旧指南去掉了β阻滞剂（βB）。其中如果合并慢性肾病（CKD），应选ACEI或ARB。用药1个月仍未达目标值，应增大初始药物剂量，或加用另一种药物。2种药物不行加第3种，注意ACEI和ARB不能同时应用就可以了。 这四种药物哪一个更好呢？ 是不是越贵越好呢？这也是病人最关心的。临床实际比指南的分类要复杂得多，不仅有不同的合并症，也有完全不同的社会经济因素。在这两方面，指南给医生和患者都留有个性化处置的空间。就大多数情况而言，这四种药并无效果的显著不同，都是可以作为起始用药选择的。因此，我以前所介绍的“情侣卡”方案对于经济条件不好的病人，仍然是不错的选择，以此方案治疗高血压，单药能达标的话，一年药费不超过10元，三种联用也只需要30元左右。当然，对于复杂病情的高血压，是需要医生个体化考虑的，比如合并心衰，高尿酸血症、冠心病、脑卒中等等，临床医生需要指南之外的进一步的循证。 高深莫测的高血压指南，可以简化成三个问题，即便病人也一目了然，这就是“简单”的医学。 作为医生，自己掌握指南并落实就可以了。作为病人，最大的困扰却在于，到哪里去找这样的医生？理解了病人的困扰，作为管理者，就应该很清楚努力的方向。提升医院的品质，必须使医院所有的医生都遵循指南，任何病人在任何一个科室，无论住院还是门诊，都能得到基于最佳证据的同质化的诊疗。这是比个人遵循指南更难也更有功德的一件事。做这一件事，就要应用现代管理工具，比如PDCA。首先要进行现况调查，目前高血压的用药情况如何？不用说，是极其混乱的，除了五大类外，还有连中国指南都不推荐的无数的中成药。对这些药物的种类、使用频度、价格、使用者等等都可以进行数据分析。针对现况，利用鱼骨图等工具进行要因分析，找出最关键的原因，确定改善目标，定义分子分母。比如，可以把药物治疗时机遵从率、健康教育落实率等列为指标进行持续改进，这些是很容易达成的指标，最后可以形成很漂亮的项目报告。但是，这样的改善并不是真正的“品质”的含义，是做给JCI评审专家看的（还不能感动他们）。品质改善如果离开“以患者为中心”的根本原则就毫无意义。从患者的角度思考，他希望的是医生全面遵循指南的最佳证据，以得到整体的最佳效果；仅仅从医生或医院角度去改善一两个最容易达成的指标来取悦于评审专家，患者是不会满意的。因此，选择改善指标时，应该从指南的整体去考虑，在所有的指标中，哪一个是最重要、最关键、最困难的，改善了这一个指标，就可以解决大部分的问题，应该选择这样的指标。最难、最关键的，难道不是药物的选择吗？不使用无证据药物，不超四类药物范围，高血压治疗的品质就是世界一流。因此，基于“以患者为中心”的高血压指南的品质改善指标，我的选择是：高血压治疗药物选择遵从率。其分母是高血压总例数，其分子是选用四类药物的例数。不断改善这一个指标，使它接近100%，就是医院高血压品质改善的终极目标。 落实指南已经很不容易，品质改善则更难。难的不是指南，而是“以患者为中心”。 出处：http://blog.sina.com.cn/s/blog_48f8a5230102uzi3.html