健康犬不传播狂犬病毒：对健康狗带狂犬病毒说法的异议

来源 http://blog.sina.com.cn/s/blog_4de0699f01000alj.html 对健康狗带狂犬病毒说法的异议* 祖述宪 据世界卫生组织（WHO）估计，世界上的每年报告死于狂犬病者约55 000人，主要发生在亚洲和非洲地区。我国狂犬病死亡人数近年有所增加，每年约2000多人，约占世界总数的4％左右，但在我国媒体上，“狂犬病”一词的出现率居各种疾病之首。这主要由于大众对狗咬伤和狂犬病的恐慌。 健康狗带毒率与狂犬病流行病学特征不符 造成大众对狂犬病恐慌的原因之一，是媒体连篇累牍的“健康狗带狂犬病毒”的宣传。1992年，广东省卫生防疫站报告，对该省8个县、市的市场屠宰的1 258只食用狗的脑标本进行检查，狂犬病毒抗原的平均阳性率为17.7%，最低的地方为10.8%，最高竟达30%。许多报刊上经常所说的健康狗的“带毒率”17.7%，来源就在这里。后来其他省市的防疫站相继进行一些调查，都宣称“健康犬带毒率”很高，多数报道的家犬带毒率为8%~15%，其中大部分为“健康”带毒。如山东省健康犬带毒率为15.3%和22.2%（邵县）；吉林为15.8% ；河北衡水市为23.7%。上海市疾病预防控制中心的一篇文章中说，上海的“受检犬中有40％为无症状的携带狂犬病毒”。据网上一篇摘自《健康报网》的报道说：中国疾病预防控制中心在我国湖南、江西、广东、广西和贵州等狂犬病高发地区的流行病学调查，“外观健康犬的脑内带毒率约15％，对人群健康造成很大威胁。”（http://www.clinet.com.cn/ news/ 2005/ 2005121607cy.asp） 请设想一下，假如健康狗带狂犬病毒率真有这么高，那会是一幅多么可怕的情景！我国的狂犬病发病数将会是现在的十倍乃至上百倍，那狗是万万养不得的“瘟神”。幸而这些调查数字都与我国狂犬病流行病学的实际状况完全不符。许多地方的“健康犬带毒率” 尽管很高，狗咬伤也常见，却没有狂犬病发生，或者极其少见。1998年泸州医学院报告，对四川省33个县、市、区的健康狗的唾液进行“测毒”，平均阳性率为5.5%；其中城市为1.0%～30.0%，平均4.6%；农村0.8%～19.2%，平均8.2%，当年该省却没有狂犬病报告。所以，《狂犬病防治手册》编写者也对这种矛盾现象感到大惑不解，“有的地方尽管大面积进行‘测毒’（即上述对狗进行狂犬病毒抗原的检查）已多年，其结果多有高低不等的阳性率，但基本上都与当地的狂犬病流行情况不相吻合。有的地方‘带毒率’很高，但发病率却很低，甚至为零”，因而作者说“我国‘带毒犬’的报道有泛滥之势，好像中国大地上到处是带毒犬”。 其实，我国的狂犬病都发生在农村，较大一点的城市几乎都是几十年没有狂犬病报告了，但有些调查城市的健康狗“带毒率”反比农村高；上海市称“40％为无症状的携带狂犬病毒”，但那里差不多近50年以来没有发生过狂犬病。近些年报告的个别病例，多是输入性的，病人是在家乡外地受到感染的；或者发生在邻近外省的郊区（县）农村。 但是，如此重大而明显的流行病学问题，竟然没有引起当局的注意，深入加以研究。这些莫名其妙的数字一直被从中央到地方的各级疾病控制中心的一些业务负责人经常引用，作为指导工作的根据，并且通过网络、报刊或广播电视广泛传播，“健康狗也带狂犬病毒”，妇孺皆知。几前年，北京疾病控制中心一位主管医生在《健康报》上回答3位对狂犬病焦虑的读者说：人被健康的犬咬伤后，也可发生狂犬病是肯定的。并且还说“接种过狂犬疫苗的犬也有4%带有病毒。”现在，有人觉得上面的“带毒率”太高，似乎不能自圆其说，于是自动下调。前不久在央视新闻频道的一个专题节目中，主持人水均益又引用一个据说是官方的数字，“健康狗有2－6％带狂犬病毒”。这些缺乏根据的说法，只会引起大众的无端的恐怖。 狂犬病毒可以感染各种哺乳动物，但敏感性各不相同，有些种动物感染后并不发病。1972年，非洲的埃塞俄比亚首先在地方性高发疫区外观健康的狗中分离出狂犬病毒。1984年，已故著名的病毒学与流行病学家肖普（R.E. Shope）针对这个发现说：“这种现象可能并不常见。”印度是狂犬病的高发地区，发病人数约占世界总数的60%或更高，那里也曾有个别的健康狗带毒的报告，但同时在《印度医学研究杂志》上也有一篇研究报告，在疫区大量的健康狗调查，结果全为阴性。印度昌迪加尔的一位兽医辛格（C.B. Singh）在一篇大众教育的文章中说：“推测每个狗带有狂犬病毒是错误的，狗的带毒状态尚无令人信服的证据。”有些专家认为，非洲可能存在一种致病性较弱的基因型1型狂犬病毒，而亚洲和美洲没有这型病毒（玛丽瓦列尔：个人通信）。因此《狂犬病防治手册》所说的“在世界各狂犬病流行的国家中，普遍存在着不显症状的带毒现象”，是毫无根据的。 我检阅过国外近40年来狂犬病的绝大部分的重要文献，发现我国的惊人的“健康犬带毒率”在世界上是绝无仅有的。2001年，我在参加国际亚洲狂犬病防制研讨会时，曾与好几位英美专门研究狂犬病的学者讨论过这个问题，他们几乎都对“高健康犬带毒率”持否定态度。美国疾病控制中心（CDC）狂犬病科主任鲁普雷希特曾从尼日利亚疫区的外观健康狗中分离到狂犬病毒，但他对我说：“在狗狂犬病的高发疫区，理论上可能有‘带毒状态’的狗存在，但这个现象的流行病学意义是有疑问的，人们并不认为它对于维持狗狂犬病的传播有重要性。在北美和南美不曾发生过人的狂犬病与狗的‘带毒状态’有关联，同样在其他狂犬病地方性疫区，如菲律宾，也不曾发生由健康‘带毒’的狗传染给人的例子。虽然狗的健康带毒在学术上有意义，但对狂犬病的持续存在、预防和控制几乎没有什么关系。”WHO主管狂犬病的专家梅斯林有相同的看法，并且建议在我的报告中不要涉及这些问题。最近，英国牛津大学研究狂犬病的专家玛丽"瓦列尔在答复我的信中说：“我同意你的观点，即使狗确实存在持续的或慢性狂犬病毒感染(即‘健康带毒’——本文作者)，除了中国以外，所有的证据都表明那是非常罕见的。”假如狗真的普遍存在带毒现象，而且连免疫接种过的狗也带毒的话，那欧美等国通过疫苗接种和检疫控制甚至消灭了狗和人的狂犬病的重大成绩就不大可能达到，何况那里还有野生动物狂犬病的流行。 健康犬带毒率高的原因在于检查方法的失误 那么，我国的“健康犬带毒率”奇高的问题究竟出在哪里呢？我以为，很可能出在那些“测毒”的技术上。凡是有实验工作经验的人都深知，如果试剂质量不高、操作疏忽或判断结果缺少经验，血清学试验极易产生假阳性（即试验本是阴性，却观察到“阳性”）。而脑标本印片荧光抗体法检查病毒抗原的技术，尤其容易产生假阳性。所以在美国CDC所编写的《狂犬病实验室检查方法》手册中，不厌其详地指出各种可能假阳性的因素，要加以防止。WHO狂犬病专家委员会主席万得勒（A. I. Wandeler）提醒说：“尽管荧光抗体方法的特异性很高，但是实验人员必须考虑自然存在的色素可以产生荧光，而且与（标本中的）许多结构，特别是污染的细菌，发生非特异性结合（有时通过Fc受体结合）。因此，必须确信实验人员保持精湛的技术。”我国的实验室条件较差不完全在于设备，而人员的基础、经验和责任心尤待提高。我国疾病控制中心一位狂犬病专业人员，在美国CDC出版的《新出现的传染病》杂志上发表的“中国的狂犬病”一文中说：“业已发现存在健康的带毒狗，在一项广西、贵州和江苏所收集的248个健康狗脑标本的研究中，25个（10％）发现狂犬病毒抗原。”但同时承认，“这些发现需要进一步的研究来证明。”我认为后面这一句话十分重要，可惜在国内的文章里从来没有见过，因此我怀疑这是那个编辑部加上的。上述的调查都是血清学试验的结果，对如此重大的问题只有一个调查采用病毒分离，并且对混乱而有破绽的结果信以为真，这是相当草率的。在病毒分离中采用免疫荧光技术鉴定时，也要排除假阳性的可能性。今后如果要进行验证“健康犬带毒”的研究，应当外加已知的阴性和阳性的标本作为对照（不是试验本身的对照），采用双盲设计，盲底置于观点中立的权威机构，以避免主观因素的影响。 泸州医学院的传染科在四川进行的带毒调查，采取酶联免疫法检查狗的唾液病毒抗原，其中干扰物质更多，结果的混乱就不必说了。这种方法除非有过硬的方法证明，否则是难以相信的。更有奇者，江苏盐城市的一项健康人的“隐性感染”的调查称：曾被狗猫咬伤的人中，近五分之一有狂犬病毒的抗体；与宠物密切接触的人中，近四分之一有抗体，作者明确地说：这是由于狗猫“使人感染了狂犬病毒，而体内产生了抗狂犬病毒抗体”。我国不少的微生物免疫诊断试剂质量亟待提高，有关的医疗卫生实验室的人员水平和条件也不足，实验粗糙的报告甚多，以致专业杂志上可以发现不少这类荒唐的说法（不限于狂犬病）。 与“健康带毒”可能有关的现象 绝大多数患狂犬病的狗在发病时唾液排出病毒，有些在明显症状出现前3—4天可能排毒，极个别的可能在发病前7—10天，但这种情况不能称为“健康带毒”。在我国的报告中，外观健康的狗引起狂犬病的比例很高，传媒报道也反复渲染这类例子。其实，患狂犬病的狗不一定都是常人想象的——张牙舞爪、四处出击的疯狗。这种狗只占一部分，而更多的在早期表现为行为异常，原本温顺的家养狗或路上拾来的貌似温顺的小狗咬人了，只是农村人对狗的行为反常没有注意罢了，而写文章的人，几乎都是听病家和群众说的，自己并没有亲眼见过。根据我的经验，农村在病例发生后才逐级上报到防疫站，即使派人前去调查，也是在数天以后，狗早已被打死了。有的或者没有去过现场调查，只是汇报传话。 虽然我国的健康狗带狂犬病毒高的说法是没有根据的，但是，在农村特别是狂犬病流行区，被外观健康的狗咬伤，仍然是严重的问题，需要立即按暴露后的方法进行处理，不仅要彻底清洗窗口、注射疫苗，而且要在伤口周围注射特异性免疫球蛋白。在多年没有发生过狂犬病的城市，被自家养的健康狗咬了，这狗接种过疫苗，没有被可疑的狗咬过，又是因为受到激惹才咬人的，那就不必惊惶失措。所以，美国每年有上百万人被动物咬伤，但按暴露后治疗的大约只有3万人。 任何动物的咬伤（包括人咬伤），都是严重的临床问题，特别是伤口面积较大、穿透较深者，必须立即去医院就诊，防治可能发生的各种感染。医生的责任是根据不同动物的咬伤背景，做出诊断，而不是千篇一律的处理。 注：此文的缩写稿，曾以“健康狗带毒率虚高与狂犬病事实不符”为题，刊登在《新京报》2006年9月16和17日社评版。参见：http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-16/[email protected]；http://comment.thebeijingnews.com/0732/2006/09-17/[email protected]。 本文所列数据和资料均有参考文献支持，为节省篇幅参考文献从略，需要进一步了解者欢迎联系。 专家对本文观点的反应： 本文的观点曾征求过下列专家的意见，他们的复信摘要如下： 1．2006年9月16日美国CDC狂犬病科主任鲁普雷希特（C. Rupprecht）博士的电子邮件： 我们认为“带毒狗”的概念，无论在流行病学上还是公共卫生上都没有什么重要意义，迄今在发布的文件中、同行评审的确凿可靠的科学论文和在采用公认的方法消灭狗狂犬病的直接经验上都是如此的看法。 2．英国牛津大学狂犬病专家玛丽 瓦列尔（M. Warrell）的电子邮件： 总而言之，我同意你的观点，即使狗确实存在持续的或慢性狂犬病毒感染(即“健康带毒”)，除了中国以外，所有的证据都表明那是非常罕见的。 3．2006年10月30日，WHO动物疾病与兽医公共卫生科的负责人弗朗西斯梅斯林（F-H Meslin）的电子邮件： 谢谢来信，迟复为歉。WHO过去对这个题目所作的讨论已经得出结论：虽然(Dr M.Fekadu 在埃塞俄比亚的报告)曾经高度怀疑狗的带毒状态在自然界存在，并且(同一作者在美国的CDC)在实验室中证明存在，但这是一种十分罕见的现象，如同现在一般流行病学叙述的那样，对狂犬病的流行病学没有影响。 4．2006年9月2日中国疾病预防控制中心首席科学家研究员曾光的电子邮件： 我和我的同事认真阅读了您的文章，谢谢您负责的精神．我们将在工作中参考您的观点。 5．2006年9月26日中华人民共和国卫生部卫生部疾病控制局副局长肖东楼复函，表示“将来信留存参考，并将组织有关专家对您所提的建议和意见进行认真讨论和研究，深入论证犬的带毒率有关问题，进一步规范我国狂犬病防治工作。 2007年5月，《中华预防医学杂志》第41卷第3期第165—168页，刊登了“中国狂犬病的流行病学特征及防制建议”一文，作者为：中国疾病预防控制中心传染病预防控制所张永振研究员、中国药品生物制品检定所余永新研究员、董关木研究员和美国佐治亚州兽医学院的Zhen F Fu教授。这篇文章中有下面一段话，结论是“健康犬不传播狂犬病毒。” “笔者（即本文第一作者张永振等）在江苏、河南、广西、湖南、贵州等疫区，捕杀犬只，采集脑组织、用免疫荧光法检测，狂犬病毒抗原的检出率为9.1%。在广东，杜福等在1 258只犬脑中，检出狂犬病毒抗原阳性223只，阳性率为17.7%。徐葛林等在广西集贸市场上收购的102只犬脑进行检测，发现4只狂犬病毒抗原阳性。然而，笔者（本文作者张永振等）最近在湖南与贵州两地分别对可疑健康犬进行现场长达6个月以上的观测，实验室检测唾液及脑组织中是否存在狂犬病毒抗原与病毒RNA。研究发现这些犬既没有出现狂犬病临床症状，其脑与唾液中也无狂犬病毒。这表明健康犬不传播狂犬病毒。”