预防接种程序的来龙去脉

来源:http://blog.sina.com.cn/s/blog_69a54c650100vzn9.html 无论是网络上,还是预防接种专业规范中,在表述【预防接种程序】这个概念时,通常使用【免疫程序】或【接种程序】这两个术语。在本文中,为了将问题解释清楚,我将相关术语进行一番梳理,定义如下: 预防接种程序简称为【接种程序】,接种程序再细分为【标准程序】和【补种程序】。标准程序和补种程序的主要区别在于:标准程序以受种者的年龄为依据,补种程序以剂次之间的最短时间间隔为依据,前者是绝对时间,后者是相对时间。网络上或专业规范中所称的接种程序,多数是指标准程序,而完整的接种程序还应包括补种程序。 一.筛选出来的的标准程序 接种程序在理论上应包括接种剂次、时间间隔、接种剂量、接种途径和接种部位等要素,这些要素每一项均有多种选择。如果将这些不同要素的不同选择之间进行排列组合,就可以得到成百上千种可能的接种程序。科学家的重任就是从众多可能的接种程序中筛选出最合适的那种,这个最合适的接种程序就是标准程序。 找出最合适的接种程序绝非易事。如果是选电脑程序,可以将备选程序代码放在电脑里运行一下,看看结果是否正确、计算时间是否最短等,就可以很快地做出选择;选接种程序则只能先在动物身上进行试验,初步观察其安全性和免疫效果,根据动物试验结果再决定是否能上人体试验,上了人体试验,还要做3期的临床前研究。接种程序的筛选是一个费钱费事的过程,必定是在反复的失败中逐渐接近最合适的那一个程序。不过,人类使用疫苗已经有上百年历史,科学家在研究接种程序时,也并非盲人摸象,而是根据历史经验,预设几种最有成功可能的程序,进行重点研究。如此一来,筛选出最合适接种程序的效率会大大提高,也会节约很多经费,使新疫苗可以更快地造福人类。 一种新疫苗的问世,必然跟随着一个推荐的接种程序;随着该疫苗应用范围的扩大,会有很多科学家会验证原有的接种程序并探索是否存在更好的接种程序,这种研究成果可能会产生出新的、更加合适的接种程序。以狂犬病疫苗为例: 目前,狂犬病疫苗经典的接种程序(简称经典程序)为肌肉注射,每剂0.5ml,第0天、第3天、第7天、第14天、第28天各接种1剂,共接种5剂。 在经典程序之前的上世纪50-60年代,由于疫苗制备技术落后,当时的狂犬病疫苗效果很不理想,需要反复接种才行——当时的狂犬病疫苗接种程序一般需要接种14~21剂次。坚持完成这样的冗长的接种程序本身已经是一件非常麻烦的事情,还需要冒严重神经系统不良反应和接种失败发病的风险。上世纪80年代开始,狂犬病疫苗制备工艺取得关键性突破,新工艺的狂犬病疫苗很快取代了旧工艺疫苗。新工艺疫苗使用经典程序,在全球范围有20多年的应用经验,其安全性和效果的证据都非常充分。 经典程序需接种5剂和就诊5次,为了接种所付出的资金成本(个人)和时间成本(个人与社会)都比较高,会使一部分人选择不接种或不能坚持接种完全部剂次。为此,科学家在经典程序的基础上,研究出一种改良的接种程序(简称211程序),即第1次接种时,分左右侧肢体各接种1剂,然后第7天和第21天再各接种1剂,共接种4剂。211程序的优势是只需4剂次(比经典程序减少1剂次)、就诊次数只需3次(比经典程序减少2次)、完成全部剂次只需3周(比经典程序减少1周)。目前,我国市场上有两家企业生产的主流狂犬病疫苗都被批准可使用211程序,也能使用经典程序,但其狂犬病疫苗产品本身并无改变;还有一些企业的狂犬病疫苗尚未被批准使用211程序,只能使用经典程序。目前狂犬病疫苗的经典程序与211程序并存,给公众造成了一些困惑,这种并存可能会持续几年或十几年,但我们可以预期狂犬病疫苗的标准程序将从经典程序变成211程序。 对于狂犬病疫苗接种程序的研究还有其他方向。由于狂犬病在许多不发达国家(泰国、印度等)是一种严重的公共卫生问题,主要原因是低收入者被动物咬伤后因为差钱不接种疫苗导致发病死亡。无论是经典程序还是211程序,其共同点是“肌肉注射,每剂0.5ml”,一共需要2.5ml或2ml疫苗。如果能够减少疫苗使用量,则可以使上述国家更多穷人能接种上狂犬病疫苗。世界卫生组织为此还推荐了一种皮内注射法。该法有两种程序,分别是8部位程序和2部位程序。两种程序的细节略显复杂,在此归纳为:两种程序均只需要就诊4次,使用的疫苗量分别是1.4ml和0.8ml,分别比经典程序节约44%和68%的疫苗量;缺点是需要在肢体多点做皮内注射,每次0.1ml,比肌肉注射痛苦一些。在狂犬病流行的不发达国家,负担得起接种疫苗的成本显然比忍受皮肉之苦更加重要;对于狂犬病被有效控制的发达国家,接种狂犬病疫苗的安全性显然要高于对接种成本的考虑。对于不发达国家,最合适的接种程序是皮内接种程序,对于发达国家则是经典程序和211程序。 通过对狂犬病疫苗接种程序变迁的介绍,读者应该知道预防接种的标准程序只是一种【最合适】的解决方案。标准程序不是效果最好、也不是最安全、更不是最便宜的接种程序;标准程序只是在当前技术和社会发展水平下,由权威的专业人士综合考虑了方方面面因素后,经过很多妥协之后提出的一个折中方案。随着技术和社会的发展,标准程序会不断发展,会呈现出更高层次的折中与妥协,但永远不会以效果最好或最安全等单一指标为考量。 二.标准程序的实践应用 理解标准程序是一种折中与妥协,当现实中未能按标准程序接种时,就无需忧心忡忡。 多数情况下,受种者是因病或因事而推迟接种。就免疫系统本身而言,推迟接种可能会取得更好的接种效果:婴幼儿由于免疫系统逐渐发育成熟,早接种的效果往往不如晚接种;对于已经接种了某种疫苗的前剂次,推迟接种后续剂次可以让免疫系统有充分的反应时间,最终的抗体水平可能更高。这么解释,希望读者不要又因为推迟接种比按标准程序接种效果更好而故意推迟接种。这个问题以麻疹疫苗为例来解释: 我国将含麻疹成分的疫苗(简称麻疹类疫苗)的标准程序的第1剂定在8月龄,世界上多数国家将麻疹类疫苗的标准程序第1剂定在≥12月龄。分娩时母体的麻疹抗体会传给婴儿,这些母传抗体会干扰婴儿接种麻疹类疫苗的免疫效果,这是世界公认的结论。母传抗体会在婴儿体内逐渐衰减,大量研究认为婴儿12月龄时,母传抗体干扰麻疹类疫苗免疫效果的作用已经微乎其微,所以多数国家将标准程序的第1剂定在≥12月龄,是有充分科学依据的决策。 那么我国为何要偏偏将这第1剂定在8月龄呢?我国是一个麻疹高流行国家,特别是医疗机构内的麻疹传播已被证实为高风险,因此我国的决策者认为提前到8月龄接种的收益大于损失——8月龄接种策略下,8月龄儿童整体的免疫效果将低于12月龄接种策略的免疫效果,但是儿童被保护的期限提前了4个月(这4个月内,儿童去医疗机构就诊感染麻疹的风险很大),8月龄接种策略下的麻疹病例总数将少于12月龄接种策略的病例总数——这就是当前中国最合适的麻疹类疫苗接种程序。 上面是从群体的角度向读者解释公共卫生决策的思路,其决策结果是确定的,即肯定会减少麻疹病例总数。但具体到个人,其结果只能以概率来描述。就像人群吸烟率减低,肯定会减少肺癌发病例数,这是一个具体数字;个人的戒烟行为也可以降低个人的肺癌发病风险,但这种风险只是一个概率,个人很难将其转换为直观感受,并作为理性决策的依据。经常有网友问:听说很多孩子接种麻疹疫苗后发热,我家宝宝是否可以不接种8月龄的疫苗,推迟到12月龄接种?或者不接种8月龄的剂次,改为直接接种18月龄的麻腮风疫苗?我们再做一个模拟研究: 两组儿童,各100名。A组8月龄接种麻疹疫苗,因为效果欠佳,最后导致2人发病;B组12月龄接种麻疹疫苗,5人在12月龄之前发病,另外95人在12月龄接种后无人发病。A组和B组的发病人数分别是2人和5人,对于公共卫生决策者,选择哪组的接种策略一目了然。对于个人,需要计算发病概率,A组的发病概率是2%,B组有两阶段概率:8月龄~11月龄阶段的发病概率是5%,12月龄之后的发病概率是0%。所以,对于网友的个人问题,回答不是简单的“能不能”,而是如何做选择——选择风险小的A策略还是先大风险后零风险的B策略? 我当然会建议网友选择A策略,但网友可能会小心翼翼地问我:“采用B策略就不行么?我就那么倒霉会成为那首先中招的5%么?”要知道在统计学上,发生概率为5%事件已经属于小概率事件。一般情况下,“认为这种小概率事件不会轻易发生”是一种理性的判断。所以,我无法按常理来劝说这位网友不要冒这5%的风险。假如这位网友坚持要冒险,其成功过关的把握有95%。 让我们再模拟一下:在互联网上,基于个人决策采取A策略(标准程序接种)和B策略(推迟接种)的两组儿童妈妈会有怎样的反应: A组(98人未发病、2人发病)的反应: 不良反应问题:97名未发病儿童中,有5人出现了发热。其中2人的妈妈在某论坛抱怨说:我家宝宝正常接种了麻疹疫苗,结果发热了,早知如此,还不如不接种呢?另外92名未发热儿童的妈妈们则已经忘记接种麻疹疫苗这件事,几乎不会有人在网上宣传说自家孩子接种后没有发热,顶多对抱怨发热的帖子跟个贴。 发病问题:2名发病儿童中,1人的妈妈在微博上向我投诉:我家宝宝老老实实按医生通知接种了麻疹疫苗,结果还是得了麻疹,要么是疫苗打出来的,要么是疫苗质量有问题,你要给我一个说法。我回复了这个妈妈,结果5000多名粉丝都看到了这个妈妈的投诉。 B组(95人未发病,5人发病)的反应: 不良反应问题:95名未发病儿童中,有4人出现了发热。这4人的妈妈可能会认为,这是自作主张推迟接种造成的,自觉理亏,于是在网上选择沉默。另外91名未发热儿童的妈妈中,有88人忘记了这件事,但有3个妈妈觉得由于自己给宝宝推迟接种麻疹疫苗,所以避免了某些网上说的“按时接种麻疹疫苗却引起了发热”的情况,这3个妈妈都在各自的微博上广播了这个“窍门”,她们的300名粉丝都看到了,不少粉丝转发微博并表示:这是个好注意。 发病问题:5名发病儿童的妈妈非常后悔,由于自觉理亏,也没有在网上说什么。95名未发病儿童的妈妈都挺高兴,她们觉得给宝宝推迟到12月龄接种麻疹疫苗也是完全可以的,看不出8月龄接种的必要性。其中10人非常高兴,都在各自的微博上声称:麻疹疫苗没有必要8月龄接种,12月龄接种也可以。她们的1200名粉丝看到了这些微博,纷纷转发和评论:建议国家考虑12月龄接种麻疹疫苗,效果一样好,还能减少发热等反应。 从上面的模拟案例可以看出,A组的接种策略在逻辑和宏观事实上均优于B组,但置于复杂的社会系统中,经过微观个体的酝酿,却完全有可能得出相反的结论。也就是说,标准程序可以保证群体健康利益的最大化,但由于个人无法掌握群体的情况,几乎不可能从群体角度考虑问题,但其从个人立场出发做出的决策可能会危害群体健康利益最大化的目标。 三、必要而又不完善的补种程序 标准程序以受种者的年龄为依据,当受种者因为种种原因而错过标准程序规定的年龄时,受种者很自然地会问:是否要按标准程序中的时间间隔进行补种?比如流脑疫苗,标准程序是6月龄、9月龄、3岁和6岁各接种1剂。如果某儿童4岁才开始接种第1剂,是否必须等到10岁才能把4剂全部接种完?如果回答是否,那么补种程序毫无疑问是必要的。 从控制疾病的角度,如果受种者错过了标准程序规定的年龄,应该在确保安全的前提下,以“及时产生免疫力并避免患病”为目标制订接种程序,这种接种程序就是补种程序。以乙肝疫苗为例:标准程序为0天龄、1月龄、6月龄各接种1剂;但错过标准程序后,第2/3剂之间的时间间隔可以缩短为3个月,而不是按标准程序计算的5个月,这就是乙肝疫苗的补种程序;在紧急的情况下,还可用第0月、第1月、第2月的3剂乙肝疫苗加速程序;在特别紧急的情况下,甚至可以用第0天、第7天、第21天的3剂乙肝疫苗急速程序。 遗憾的是,补种程序在我国一直是个空白。国家层面从未发布过正式的补种程序,只是在凭预防接种证入园入学的相关文件中要求过按标准程序进行补种,以至于广大预防接种工作者遇到公众问及补种的时间间隔问题,也会非常茫然。上海市在制订补种程序方面,可能是我国首个吃螃蟹者——2008年上海市卫生局下发的《关于实施本市扩大免疫规划的通知》的附件2中,给出了免费疫苗的补种时间间隔(http://wsj.sh.gov.cn/website/b/40111.shtml)。由于国家没有正式的补种程序,疫苗说明书多数也没有提及这个问题,所以上海的补种程序显得科学依据不足,但也并非毫无根据。上海的补种程序主要基于两个原则:①不违反免疫学的基本原理;②尽快使补种的受种者产生针对特定疾病的免疫力。由于科学性和权威性不够,上海的补种程序公布后,有同行发表了不同的看法。虽然存在分歧,但有一点是肯定的:有补种程序肯定比没有要好。 时至今日,由于预防接种信息化的需要,上海市的补种程序也变得更加完善和精确。下表给出上海市部分疫苗的预防接种标准程序和补种程序供参考。单剂次的疫苗无需考虑补种程序,所以没有列出。参考时还需要注意以下2点: 1.接种程序精确到产品:疫苗产业的发展,使同一种类的疫苗可以细分出不同厂家和不同工艺的疫苗产品。很多情况下,这种细节上差异会导致同种疫苗下不同的疫苗产品的接种程序不完全一致。比如乙肝疫苗:博尔纳的2个乙肝疫苗产品的剂量分别是0.5ml和1ml,其说明书中规定前者6岁起开始接种,后者10岁起开始接种。所以在其标准程序中,第1剂的接种日期相对与出生日期分别是6年和10年。再如脊灰疫苗(灰苗):中研的灰苗产品,其标准程序第4剂安排在4岁;巴斯德的灰苗产品的第4剂安排在18月龄。也就是说,同样是灰苗,使用中研的产品和使用巴斯德的产品的受种者接种第4剂的年龄完全不同;不过这两种产品第3/4剂的补种程序时间间隔都是6个月。这两个例子说明接种程序从疫苗种类精确到疫苗产品的必要性。 2.接种程序区分不同方案:对于多数疫苗产品,只有一个接种程序方案(甲方案)。但对于肺炎球菌疫苗中的7价结合疫苗(肺炎7价结合疫苗)和流感嗜血杆菌疫苗(流感菌),其标准程序根据 初始 接种年龄的不同而不同,为了便于计算机智能化处理这些疫苗的预约日期,上海将这些疫苗的接种程序分为甲、乙、丙三个方案。甲方案对应最早的初始接种年龄、乙方案和丙方案对应次早和最晚的 初始 接种年龄。以肺炎7价结合疫苗为例,如果某受种者4月龄开始接种,计算机会自动为其选择甲方案;如果是7月龄才开始接种,则计算机会发现其之前没有接种过该产品,本次为初始接种,则会自动选择乙方案。通过这样的细分方案,可以做到完全由计算机来控制疫苗的预约日期,同时提高了预约的效率和准确性。
已邀请:

要回复问题请先登录注册