儿童病房里的护士过去对婴幼儿发热时常常有一套固定的处理方法。如果孩子的温度是38°C左右，她们就会让孩子脱掉衣服，然后让值班的实习医生开扑热息痛；如果孩子的温度在39度左右，那她们不仅会让医生开扑热息痛，而且还要求开布洛芬这两种药物。一般医生都会遵从她们的意见。
这种处理方法会引起一系列的问题。为什么我们要在孩子发烧时试图降低他的体温呢？发烧本身有危害吗？一个高热的孩子是否更有可能有潜在的严重病因？降低孩子的体温有什么益处？相反的，倘若发烧是机体对感染的自然反应，那我们还应该试图降低孩子的体温吗？物理降温有效吗？所有的退热药都有效吗，如果是，那我们应该用哪一种？它们安全吗？两种混用会比单独使用一种效果更好吗？
笔者是“国立卫生与临床优化研究所（NICE）”关于儿童发烧疾病循证诊疗指南的制订者。因此我们检索了2007版与13年修订版指南中上述所有的问题。对一些最重要的问题进行了系统性的回顾。在这篇文章里，我们探索关于上述问题的答案，也会收集检索最新的证据。
发烧本身有危害吗？
众所周知，孩子发烧会让家长与护工极其忧虑。当孩子们急性发病时，发烧是家长最担心的三件事情之一（另外两件分别是咳嗽与发生脑膜炎的可能性）。很多家长认为发烧会损害大脑，引起昏迷甚至死亡。更多家长害怕的是引起惊厥与脱水。一些医护工作者也担忧发生脑损伤及上述的风险。
体温较高时会干扰细胞代谢及损伤器官是对的。高热时体温偶尔会高于41.5°C，这么高的温度是会使发病率明显增加，例如脑损伤。然而高热是由于体温不受控制所引起的。相反的，发烧是体温的正常升高，它是正常机体恒温重置。因此具有危险性的高热是非常罕见的，如果有，也只在儿童发热性疾病中才会碰到。这种关于发烧的“玻璃天花板效应”在1949年11月就被杜波依斯所提出。
综上所述，我们没有找到相关证据表明发烧本身是有危害的也就不足为奇了。大部分人害怕发烧由于对事实的不了解—即发热所引起的发病率或死亡率增加是由潜在感染所导致的。当然大部分的医护工作者都意识到这一点，但是我们可以做更多来把此信息传达给家长及照护者。
高热的孩子是否更有可能有潜在的严重病因？
我们对“国立卫生与临床优化研究所（NICE）”原始指南进行高热与重病发病率关系的系统性回顾。这里面包括9篇前瞻性队列研究。其中6篇研究指出重病发病率随体温的升高而提高，但其他3篇并没有这方面报道。大体看来，报道过这两者之间联系的文献发现利用高热做预测值，判断孩子是否有重病是不足成立的。而且许多患重病的孩子体温并不会特别高。然而，有些研究用不同年龄组的孩子探索这两者的联系，结果发现小于6个月婴儿，体温高于39度似乎有较高的预测价值，小于3个月的婴儿更是如此。
对于修订后的指南，我们发现超过6篇的文献检索了高热与重病之间的联系。这些研究发现与早期的报道大同小异。所以我们就没有重复进行系统性的回顾。值得注意的是，最新的文章包括“澳大利亚发热”的研究报道。这项前瞻性队列研究总共包括16,000个病例，它是目前为止关于发热疾病所进行的最大研究。它证实了随着温度增高，重病发病率会更高这一趋势，但利用高热进行预测的价值仍然有限。
总之，随着温度升高，重病发病率会增加，但两者的关系并不强且预测值并不足。近几十年来随着重组疫苗的使用，健康孩子发生严重感染性疾病的概率率也急剧下降。因此，高热的预测值很有可能变得更低。
试图降低孩子的体温有什么益处
如上所述，我们知道发烧是没有危害的。那为什么我们想要退烧呢？一个原因就是治疗发烧伴随的症状而不是发烧本身。孩子在发烧时经常会感觉不舒服或者痛苦，而且会胃口变差与睡眠中断。我们知道炎症反应会引起疼痛和肿胀，正因为如此在幼儿感染中经常可以看到这些症状。常用于小儿退烧的药物也是止痛药和抗炎剂。解热剂的主要益处就来自于这些功能，因此我们会主张当孩子有疼痛和疲惫痛苦这些症状时就可以用这些药物进行干预。
另一个要退烧的原因是为了避免惊厥，特别是有高热惊厥史的孩子。我们发现了有一篇高质量的综述与一篇考克蓝（Cochrane）综述探讨高热惊厥史的孩子这一问题。虽然没有多少高质量的文献研究，但上述两篇综述都表明没有证据可以证明解热剂能够预防癫痫发作。最近一组高质量的随机对照试验也表明运用解热剂对预防远期癫痫发作并没有显著的作用。这项研究也指出大部分高热惊厥都是发发生在刚开始发烧时，这或许也能解释为什么退烧药没办法预防高热惊厥。
相反的，倘若发烧是机体对感染的自然反应，那我们还应该试图降低孩子的体温吗？
发烧是机体对感染的部分自然反应。因此设定它有一些好处也是合理的。从进化角度来看，如果炎症反应不能增加机体存活的几率，那么它就不会代代相传下来了。从生物角度来看，有证据表明当温度高于37度时，对微生物会产生不良影响，且当温度较高时，一些宿主的反应机制会发挥得更好。
因此，如果发烧是有好处的，那是否有证据表明试图退烧会导致更糟糕的结果呢？我们并没有找到很好的证据来说明这个问题，但是我们也确实发现了一些观察性的研究。一个文献报道孩子出水痘时使用扑热息痛会延缓痘疤的痊愈。另一个文献主要是来自成人患者，它表明运用退热剂与死亡率的增加有一定的联系。还有一篇文献也表明利用扑热息痛来预防发热会降低疫苗的抗体滴度。另一方面，最近对五组随机对照试验的系统性回顾也报道了退热剂的常规使用与疾病持续时间的延长并无关联。
发烧好处的证据还有很多不足，但我们会主张建议从理论角度上可以让发烧自生自灭，我们并不需要进行退烧处理，除非孩子非常痛苦。
物理降温有用吗？
传统的物理降温方法包括脱衣服、吹风与海绵擦拭。我们发现没有证据表明脱衣服与吹风有任何作用。海绵擦拭可能对降低体温有短暂的效果，但这通常伴随着颤抖和哭闹。如果我们用海绵擦拭的原意是是为了缓解孩子的痛苦，那造成颤抖和哭闹就适得其反了。同样原由把发烧症状的孩子暴露在寒冷中也是不合时宜的。
退烧药有效吗，如果有，我们应该选择哪几种？
扑热息痛与布洛芬是最广泛使用于退烧的药物。我们的系统性回顾确定了当孩子发热时它们的确能够显著降低体温。将两者进行对比时，大部分文献表明布洛芬比扑热息痛能够产生更好的退热效果。布洛芬退烧效果持续时间似乎也更长。然而大部分研究所用扑热息痛的剂量都低于英国所推荐使用的剂量。
此外，大部分研究者只报道退烧的效果，对发烧相关症状如不适的研究效果数据却非常稀少。我们只发现一篇文献将布洛芬与扑热息痛对伴随症状的效果进行了对比，但结果显示两者并没有差异性。
它们安全吗？
对于任何药物，主要关注点都在于它们的安全性。然而对退烧药安全性的评估文献极其缺乏却是比较大的问题。尽管系统性回顾一直都有在开展，但是在许多情况下，利用这些系统性回顾来识别毒性却是动力不足或灵敏度不够。但在天平的另一端却是一系列毒性的病例报告。这些毒性包括布洛芬引起的消化道出血、肾损害以及二次感染；还有扑热息痛引起的肝损害及昏迷。一般来说，这些副反应是很少见的。
更值得关注的应该是我们给予太多的这类药物，要么是使用太大的剂量，要么是因为太经常使用。用错剂量不仅仅发生在家长身上，来自苏格兰的数据表明全科医生的处方也会有错误。
两种药物混用会比单独使用更好吗？
正如我们所看到的，医护工作者和家长有时候更倾向于同时使用两种退热药而不仅仅单独运用一种。实际上，这可以通过两种途径，第一是联合治疗，也就是说同时使用两种药；另一种是交替治疗，就是先使用一种药，在病程后续阶段再使用另一种药物。
在初始回顾中，我们从许多较小的随机对照试验中找不到证据证明同时使用扑热息痛与布洛芬来退烧的效果会比单独使用效果来得好。这些实验也都只是关注退烧这一效果。新进行的回顾包括一项较大的研究，它表明联合治疗与单独使用扑热息痛在退烧的持续效果具有显著的统计学意义。然而，单独使用布洛芬与联合治疗进行对比就没有统计学上的意义，这或许是因为布洛芬退烧的持续效果本来就比较好。更重要的是，这一研究有探索对伴随症状如不适的效果，结果表明同时使用布洛芬与扑热息痛并没有明显的益处。最近，联合治疗的部分考克蓝综述已经开始实施Meta分析。这表明当使用联合治疗进行退烧是有显著的统计学意义。然而，这差异值很小，一个小时差不多是0.27°C，所以这项发现可能并没有任何临床的意义。
与联合治疗不同的是，有证据表明交替治疗在特殊情况下有更多益处。我们发现有两组随机对照试验研究当第一种药物对机体没有足够疗效的话，使用第二组药物会产生什么效果。这两组研究都表明同安慰组比较，交替治疗在降温有显著的益处。更重要的是，其中之一的一项研究指出交替治疗对不适与疼痛有显著的缓解效果。
从证据到指南
从上面的讨论中我们可以知道“国立卫生与临床优化研究所（NICE）”指南制订组要如何对发烧进行定论及建议就很清楚明了了。方框1是2013年修订版指南的方针建议。
方框1：“国立卫生与临床优化研究所”关于发烧与退烧干预的建议
对重病风险的评估
- 大于6个月的孩子，不要单纯用体温的高低判断是否有重病
- 认识到当3-6个月的孩子体温在39度或者高于39度时，至少是在重病的中度危险组中
- 认识到当小于3个月的婴儿温度在38度或高于38度时，是在重病的高度危险组中
退烧干预- 退热剂并不能预防高热惊厥，也不应该因为这个目的特别使用退热剂
- 海绵擦拭并不推荐用于退烧治疗
- 发烧的孩子不应该脱衣服或过度包裹
- 如果只是单一为了退烧，那不要用退热剂
- 当发烧的孩子表现出痛苦时，才考虑用扑热息痛或者布洛芬
- 什么时候对发烧的孩子使用扑热息痛或者布洛芬：
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只有当孩子表现出痛苦的状态时如果孩子的症状没有缓解，可以考虑换另一种退烧药不要同时使用两种退烧药如果痛苦持续或者下次用药前又出现病痛，方才考虑运用交替疗法
对发热温度的建议出现在指南的临床评估部分。在这一部分中，会用红绿灯表对严重疾病的风险进行分级评估，这对指南的使用者来说是非常熟悉的。因为较低的预测值，因此6个月以上的孩子的体温并不会出现在红绿灯表中。当小于6个月的婴儿温度高于39度时，在红绿灯表中显示为琥珀色，因为这一组表示风险性的适度增加。小于3个月的婴儿发烧时一般认为发生重病的风险会增加，因此它在红色区域。部分是因为在这年龄组，高热有较高的预测值，而且许多研究指出年龄小于3个月本身就是一项独立的危险因素。更重要的是，在指南的制订过程中，我们从英国发病数据库中获得的信息表明：发烧时小于3个月的婴儿发发生重病的风险是年纪较大孩子的10倍。
对退烧药使用的指南是基于退热剂除了用于退烧效果对其他效果证据不足的情况下制定的，并且承认这种退热效果对孩子并不一定有利。因此我们鼓励逐步使用退烧药，只有在早期药物疗效不够明显的情况下才使用另一种药物。令人欣慰的是我们对退烧药的使用指南与美国儿科学会根据他们自己的证据制定的的指南相似。
中文翻译：我是晓
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原文出处：http://adc.bmj.com/content/100/9/818.long
